杜绝有限的医保资金跑、冒、滴、漏,需要借助互联网实现精细化管理,构筑统一高效的监管之网,从源头上堵住监管漏洞

原标题:八省份实现新农合跨省就医联网结报 异地报销更快捷

日前,央视记者调查发现,在北京各大三甲医院门口,出现了代开医疗发票的票贩子。提供一张身份证复印件,不看病也能在一天内做出全套假材料。让人吃惊的是,这些报销材料以假乱真,一些监管机构都无法发现其中的破绽。

记者日前从国家卫生计生委了解到,我国八省份签署了新农合跨省就医联网结报服务协议,明确协议省份内参合患者经转诊至协议省份的定点联网机构就医,便可享受出院窗口直接结算报销服务,异地看病报销将更加便捷。

近年来,医保骗保屡见不鲜,不乏因此获刑者:陕西省安塞县4个尿毒症家庭的成员,因无力承担巨额治疗费用,铤而走险,购买假发票骗取住院费用补助共计43万元,6人被判处3年至5年5个月不等的有期徒刑。被称为“最凄美北京爱情故事”的主人公廖某,为了给身患尿毒症的妻子做透析,涉嫌伪造医院收费单据,骗取北京医院医疗费17.2万余元……

18日,国家卫生计生委在北京举行了新农合跨省就医联网结报签约仪式,组织辽宁、吉林、黑龙江、海南、四川、贵州、陕西、甘肃八省份签署了新农合跨省就医联网结报服务协议。

无论是“走投无路”的骗保,还是恶意的套现,都或多或少暴露出医保监管的漏洞。新医改实施以来,我国全民医保基本实现了全覆盖,为所有人撑起了健康“保护伞”。去年全国卫生总费用占GDP百分比为6.0%,人均卫生总费用2952元。过快的医疗消费水平上涨,既加重了患者的医疗费用负担,也给医保基金的收支平衡带来很大压力。不少地区医保当期收不抵支,累计结余出现赤字。与此同时,去年全国医疗卫生总诊疗人次77亿人次,入院人数2.1亿人。如此海量医保数据,只靠人工全程监管,有点心有余而力不足。

国家卫生计生委基层卫生司相关负责人表示,此次签约标志着新农合跨省就医联网结报工作试点正式启动。据了解,此次省与省之间签订的协议明确了参合省和就医省的责任、义务,规范了转诊、定点就医、垫付、审核、回款等业务环节。根据协议,患者在出院结报时仅需支付个人自付金额即可出院,新农合基金报销部分由医疗机构与就医地省级新农合结算中心之间进行结算,最后由省级新农合结算中心之间再进行清算。

异地医保骗保容易得逞,一个重要原因在于医保监管缺乏统一的平台。我国医疗保险实行属地化管理原则,各自为政,有点像信息的“孤岛”。要让每一笔医疗消费都可查询可追溯,需要拆掉全国医保的围墙,打通省内结算的渠道,让异地医保互联互通。为此,今年出台的《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》要求,在完善国家和省级平台基础上,加快建立全国新农合异地就医信息系统,使其具备转诊、结算等管理功能。织密健康“安全网”,杜绝有限的医保资金跑、冒、滴、漏,需要借助互联网实现精细化管理,构筑统一高效的监管之网,从源头上堵住监管漏洞。

今年6月,国家卫生计生委会同财政部制定了《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》,明确提出2016年,要完善国家和省级新农合信息平台,基本建成新农合异地就医信息系统,实现省内异地就医直接结报,开展新农合转诊住院患者跨省定点就医结报试点。2017年,基本实现新农合转诊住院患者跨省定点就医结报。

医保报销的公开透明程序,还有待结算流程的变革。医保报销结算是患者先垫付后结算,出院结算时要支付全部费用,然后由经办机构审核票据来报销。《全国新型农村合作医疗异地就医联网结报实施方案》规定,患者异地看病只支付自付金额,其他结算资金由医疗机构结算处理。如此变革,患者不用垫付医疗费用,不用去报销费用,由外部结算改为内部结算,不只是减轻看病负担,重要的是让医保资金封闭运行,从制度上压缩骗保玩猫儿腻的空间。

与此同时,为积极发挥社会力量参与异地结报工作,国家卫生计生委还引导中国人寿和中国银联探索PPP合作模式。中国人寿将出资建立跨省就医结算备用金,银联将建立资金结算通道,共同优化跨省就医结算资金周转流程。

在今年健康时报社举办的一次活动中,北京儿童医院神经内科副主任王晓飞说了一番令人深思的话:他每天门诊要接待20多个患者,其中1/3是看完片子等着医生说“没事儿,回家吧”;1/3是在省市级医院就能够治疗,不需要来北京的;最后1/3才是应该来的。当前许多异地医保骗保,钻的都是大家爱上“大医院”的空子。着力推进基本医疗卫生制度建设,努力在分级诊疗制度建设上取得突破,补齐基层医务人员水平的短板,不仅可以让患者在家门口方便地看病,对堵塞异地医保漏洞更有釜底抽薪之效。

“签约标志着新农合跨省就医联网结报工作又迈出坚实一步。”接受《经济参考报》记者采访的专家表示,在推进异地结报工作中,各地还注重与分级诊疗相结合,既规范就医秩序,又减少患者垫付资金的压力,提高新农合管理的效率和水平。

考虑到当前我国医疗资源配置还很不均衡,分级诊疗模式尚未建立,医保跨省异地结算制度的建立就显得尤为重要。中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏称,随着异地就医联网结报患者到外地就医能够实现实时结算,可以极大方便患者。“比如辽宁人在海南看病,可以在海南进行实时结算。”朱恒鹏说。

“整合城乡居民医保制度,加快推进医保全国联网和异地就医结算等政策,可使医保待遇的可携带性更强,群众看病就医更为方便。”国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非说。

金沙平台投注官网,不过,当前各地医保制度、统筹层次、药品目录、报销额度仍有差异,以城镇职工基本医保制度为例,在90%的地市实现了市级统筹,但省级统筹尚未实现,现有统筹层次给跨地区结算带来非常大的复杂性。

“能不能实现跨地区的联网和结算,表面上是网络问题,实际上是地区之间的政策不一致问题。”专家指出,基本医疗保险制度的统筹层次较低仍然是医保全国联网和异地就医结算过程中的一大障碍,实现全国基本医保全国联网和异地就医结算,未来最好是能在全国实施政策统一。建议有关部委应尽快统筹各地区医保政策、标准待遇,提高统筹层次,克服差异化的影响,统一医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等,为推进异地就医即时结算和费用监管排除障碍。更重要的是,医改的方向还是要使医疗资源配置更加均衡,引导大家合理就医,减少异地就医需求。

(责任编辑:中国农民网)

相关文章